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June 20, 2021

Sportprothese Erstattungsfähig

Zur gewöhnlichen Funktion eines Unterschenkels gehört es, damit zu laufen, zu springen, zu schwimmen und sonstige Bewegungsspiele auszuüben. Erstattungsfähigkeit einer Sportprothese ist gegeben, wenn das Hilfsmittel dazu geeignet ist, seine normalen (gesunden) Körperfunktionen wiederherzustellen oder sich dem anzunähern.

OLG Schleswig, Urt. V. 28.09.2020 – 16 U 53/20

Sachverhalt:

Der 1970 geborene Kläger verlor infolge eines Verkehrsunfalls seinen linken Unterschenkel. Er unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung nach den MB/KK 2009 mit Tarifbedingungen. Im Juni 2016 wurden dem Kläger nach dem unfallbedingten Verlust seines linken Unterschenkels eine sog. Unterschenkel-Definitivprothese (Alltagsprothese) ärztlich verordnet, daneben als erforderlich eine wasserabweisende Prothese inklusive Prothesenfuß und eine Sportprothese. Die Erstattung der Kosten für die Alltagsprothese, die über ein mikroprozessorgesteuertes Fußteil verfügt, sagte die Bekagte. zu. Die Kostenübernahme für die „wasserfeste Gehhilfe“ und die Sportprothese lehnte sie zunächst als medizinisch nicht notwendig ab.

Urteil: Wenn für die Erstattungsfähigkeit eines Hilfsmittels (hier: Sportprothese für Unterschenkel) gefordert ist, dass es eine körperliche Beeinträchtigung unmittelbar mildert oder ausgleicht, so wird der durchschnittliche VN annehmen, dass eine Erstattungsfähigkeit gegeben ist, wenn das Hilfsmittel dazu geeignet ist, seine normalen (gesunden) Körperfunktionen wiederherzustellen oder sich dem jedenfalls anzunähern.

Zu der gewöhnlichen Funktion eines Unterschenkels gehört es, damit zu laufen und zu springen oder zu schwimmen und Bewegungsspiele auszuüben; derlei Betätigung ist Ausdruck normaler, zulässiger und weit verbreiteter Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, weshalb Hilfsmittel zu erstatten sind, die diese Funktionen wiederherstellen.
Will ein Versicherer Hilfsmittel für etwas so weit Verbreitetes wie den Sport ausschließen oder begrenzen, ist dies unzweideutig in den Bedingungen zum Ausdruck zu bringen.